千里ライフサイエンスクラブ 入会申込みフォーム

千里ライフサイエンスクラブに入会希望の場合は、下記の項目にご入力の上、お申込みください。

お申し込み後、当財団より年会費の振込先情報を記載したメールを送信いたしますので、
年会費(2,000円)のお振込みをお願い申し上げます。
お振込みの確認をもって入会とさせていただき、今後のフォーラム開催案内をさせていただきます。
ご芳名
メールアドレス

ご住所区分
ご住所
郵便番号
-





電話番号
-
-
FAX番号
-
-

勤務先(ご支障なければ)

その他
お問い合わせ事項があれば誤入力ください。
個人情報の取扱いへの同意
【個人情報の取り扱い】
下記にご同意いただいた上で、必要事項にご入力ください。

※ 個人情報の取り扱いに関しましては、当財団が定める「個人情報保護規程」および「利用規約」に従って、適切に取り扱います。

※ ご入力いただいた個人情報は、法令等による場合を除いて、ご本人様の同意なしに第三者へ提供することはありません。

※ ご入力いただいた内容および個人情報は、お問い合わせ内容への対応のみに利用し、当財団にて適切に管理いたします。
マトリックスリスト
設問1
マトリックスリスト
設問1